Milyen az Ön egészsége?

Vezetéknév:

Keresztnév:

Életkor:

E-mail cím:

Telefon szám:

Az Ön vérnyomása:

Van-e fejfájása, migrainje?:

Látással összefüggő panaszok(szemüveg,káprázás,homályos látás):

Milyen gyakran hűl meg?:

Arcüreggyulladás,orrvérzés,nátha jellemző-e?:

Fülproblémák(fülzúgás,-fájás,rossz hallás)::

Orrgarat betegségek:mandula-, torokgyulladás és gyakorisága?:

Fogak, fogíny állapota?(szuvasodás,vérzés):

Tüdők és hörgők betegsége.köhögés,asthma,krónikus hörghurut?:

Szívproblémák:infarktus,ritmuszavar,fájdalom:

Véredények állapota:törékenység,trombózis,vénagyulladás?:

A vér laborelváltozásai:vércukor,koleszterin- és vércukorszint stb.:

Agyi keringési zavarok,egyéb idegrendszeri elváltozások:

Tápcsatorna:fekély,hurut,fájdalmak?Gyakorisága?:

Bélrendszer állapota:szorulás,hasmenés,aranyér,egyéb?:

Máj és epehólyag állapota?(epekő,májgyulladás stb.):

Nőgyógyászati betegségek?Milyen gyakran?:

Prosztata betegsége ill. egyéb problémák?:

Mozgásszervi problémák?(gerinc,izületek,végtagok állapota):

Belső elválasztású mirigyek betegsége?(cukor?hasnyálmirigy?elhízás?golyva?):

Vese ill. hugyhólyag betegség?(kő,hurut,fájdalom,tartási problémák):

Bőr,körmök,haj?(pszoriázis,korpásodás,gomba stb.):

Alvászavar, egyéb pszichés problémák?:

Örökletes betegségek a családban?:

Idegrendszer állapota?:

Egyéb információ, amit Ön fontosnak tart még::

Milyen problémára keres megoldást?:

Kérdező aláírása:

Kötelezően kitöltendő mező